Kulatý a úzký zásobník z bílé lepenky je po obvodu zdoben šikmými modrými a červenými pruhy na světle červeném podkladu. Horní třetinu tvoří snímatelné víčko, na jehož vrchu je natištěn modrou barvou se zlatým zdobením výjev se sedícím orlem a nápisem J. PROKOPOVÉ LÉKÁRNA „U ČERNÉHO ORLA“ V POLNÉ. Pod ním se nachází ruční přípis 1 kávovou lžičku na 1 l. vody k výplachu. Prezentovaný exponát vznikl po roce 1926, kdy se stala majitelkou polenské apatyky Jarmila Prokopová, která svou živnost udržela až do znárodnění v létě 1950. Text na spodní hraně víčka V. BIŠICKÝ PRAHA XI. navíc prozrazuje, že obal na léky byl vyroben v továrně podnikatele Viktora Bišického v Praze na Žižkově, jenž byl v roce 1941 deportován do koncentračního tábora v polské Lodži, kde také zahynul.