Oboustranná forma na perník z tvrdého hruškového dřeva, obdélného tvaru. Na jedné straně je uprostřed věnce z drobných lístků dvouhlavá orlice. Na druhé straně je kruhový hvězdicový ornament v jehož středu jsou iniciály LF. Na rohu formy je hřebíčkem připevněno kožené ouško.